Развитието на науката и иновациите в медицината поставят на изпитание бюджетите дори и на най-богатите страни. Преди десетина дни правителството прие рестриктивни мерки - въвеждане на задължителни отстъпки и забавяне на навлизането на нови лекарства, за да ограничи разходите на Националната здравноосигурителна каза (НЗОК). Те предизвикаха острата реакция на бизнеса. Затова решихме да проверим как е в другите европейски държави, какво мислят фирмите и институциите у нас.

Механизми за контрол на обществените разходи за лекарства се възприеха от почти всички държави. През последните три години опит за това у нас бяха доброволните отстъпки, които здравната каса прие за лекарствата за домашно лечение и за рак в болниците. Резултатите обаче не бяха особено добри - от 2350 позиции през миналата година се дадоха отстъпки за около 120. Този механизъм нямаше как да сработи по много причини. Затова сега правителството реши касата да иска задължителни отстъпки за всеки иновативен медикамент, както и да отложи плащането му минимум с една или три години. Според бизнеса тези условия са прекалено рестриктивни и затова няма да проработят. Пациентите пък са категорично против отлагането на включването на лекарствата по-късно за реимбурсация. Все пак промяна трябва да има, както според властите, така и според фирмите и пациентите. Въпросът е каква.

Навлизането на най-новите и скъпи терапии затруднява джоба не само у нас, но и в останалите страни, а хората искат да имат достъп до това лечение, както и фирмите до държавния пазар. Затова фармацевтичните компании са склони да предоставят продуктите си на здравните фондове на различни цени в зависимост от конкретните условия - гарантирани обеми, процент на реимбурсация като цяло (остатъкът, който не покриват фондовете обикновено при скъпите лекарства се поема от самата компания като отстъпка за пациента). Те обаче са съгласни при условие, че това няма да стане публично достояние. Причините са механизмите на ценообразуване, според които цените на лекарствата се реферират в различните държави и навсякъде се възприемат едни от най-ниските. Така най-минималните стойности след договарянето в една държава ще трябва да са валидни за всички останали. В същото време другите страни няма да гарантират същия обем закупени лекарства или пък здравните фондове там ще плащат по-малка част за всяка опаковка, както е у нас, и компаниите ще работят на загуба. Затова повечето власти в ЕС въведоха "механизми за споделяне на риска". Те са официално регламентирани в законодателството им, но договорените условия за плащане на лекарствата от фондовете не се огласяват. Така пациентите и фирмите са доволни, че лекарствата се предлагат на пазара, а фондовете - че контролират разходите си и успяват да вържат бюджета.

Основните механизми могат да се обобщят в две големи групи - споделяне на финансовия риск и споделяне на риска на база резултата от лечение. В отделните държави се прилагат най-често механизми и от двата типа. Те обаче се налагат, когато обществените фондове са решили, че искат да отложат включването на един медикамент за реимбурсация, а не, както се предлага у нас - отстъпка да се дава задължително, съчетана със забавянето от месеци на достъпа до лечение. Най-честата практика според доклад на Лондонския колеж по икономика и политически науки по поръчка на ЕК е Споразумение за понижаване на цената при надвишаване на обема. Този механизъм се прилага в близо 40% от случаите. При него се сключва споразумение между фонда и компанията, при което се определя една цена за лекарството до даден обем продажби, а при надхвърлянето му, стойността се намалява. Подобен тип механизъм са т. нар. отстъпки в натура. При тях касата например покрива 1000 опаковки от лекарството, а всяка над този обем се плаща от фирмата. Или пък компанията финансира лечението на всеки десети пациент. Договарянето на фиксиран процент от цената на продукта също съществува като вариант. Тя може да бъде и прогресивна, ако е обвързана с обема опаковки и отстъпката да се увеличава над определена стойност. Друг вариант е даването на безплатни първи дози или определяне на горна граница на продължителността на лечението, което се финансира от фонда. Предоставянето на допълнителни услуги от фирмата при реимбурсиране на нейния продукт също е често използвано особено в Англия и Уелс. Там компанията плаща допълнителни изследвания или посещения на медицински сестри по домовете при пациентите, които са на определени лекарства. Също така интересен механизъм е финансирането от фонда на едно лекарство за една локация - да кажем рак на гърдата. А фирмата да поема сама разходите за друга локация, при която то действа - примерно рак на дебелото черво. Другата основна група механизми е заплащането според резултатите. Там фирмите дават отстъпки, ако пациентите не са се повлияли от лечението. В някои страни пък договорите не се подновяват, ако няма резултат от иновативната терапия.

Продължителността на споразуменията варира от година (в Белгия) до 4 г. (в Нидерландия) или за неограничен период, който подлежи на преразглеждане (Франция, Малта, Обединеното кралство). Най-често обект на споразуменията стават лекарства за рак или за хронични заболявания като диабета. Инсулинът например е обект на допълнителни договорки в Италия и Португалия. Онкологичните препарати за различни локации са обект на договори в повечето страни.

Касата: Мотивираме фирмите за по-евтини медикаменти

Задължителното централизирано договаряне на отстъпки от стойността за медикаментите за лечение на злокачествени заболявания е една от мерките за усъвършенстване на механизмите за заплащане на лекарства от бюджета на НЗОК. Пожелателният характер на договаряне демотивира фирмите да участват в такава процедура. Задължителното централизирано договаряне дава възможност лекарствата в болниците да се заплащат на максимално близки цени. В настоящия момент НЗОК заплаща за едни и същи медикаменти широк диапазон от различни стойности в отделните лечебни заведения.

През 2013 г. заплащането на нови лекарства с ново международно непатентно наименование за домашно лечение се извършваше на шестмесечен период. По този механизъм от 1 юли 2013 г. НЗОК трябваше да плаща 6 нови молекули за заболявания, за които е осигурила друга терапия. За тази цел са нужни допълнителни 12 000 000 лв. до края на годината. Изискването заплащането на всички нови молекули да се извършва при предоставена отстъпка от цената им, както и задължително ежегодно договаряне на отстъпки за лекарства без аналог с фирмата, дава възможност за прогнозиране и планиране на годишния бюджет.

Бизнесът: Финансовият риск да е споделен

Всички споразумения, които се прилагат в европейските държави, могат да се въведат и у нас. За съжаление поради липсата на възможности за проследяемост на резултатите от лечението на пациентите смятаме, че е по-добре да се използват споразумения за споделяне на финансовия риск. Важно е обаче да подчертаем, че в света те не се правят, за да се намалят разходите за медикаменти, а за да се увеличава достъпът на пациентите до лечение. В останалите държави това е ясно и няма условие за отлагане на реимбурсирането на един медикамент, ако производителят му е дал отстъпка. Също така фондовете знаят, че като цяло разходите за медикаменти с годините ще се увеличават поради обективни причини като застаряването на населението.