Приложение № 52

ДЕКЛАРАЦИЯ
от избиратели с увреждане на опорно-двигателния апарат или на зрението
 (по чл. 203, ал. 3 от Изборния кодекс)

от ................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)

ЕГН............................, постоянен адрес/настоящ адрес (ако е подадено заявление по чл. 53, ал. 1 от ИК) .....................................................................................................................................,
л.к./зелен паспорт за гражданите по §9а от ПЗР на ЗБЛД №......................................, изд. на ................................ от ...............................................

Декларирам, че не съм гласувал/а в изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г. и няма да гласувам в друга избирателна секция. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г. 

............................. 2011 г.
Декларатор:

Декларацията се подава от избирател с увреждане на опорно-двигателния апарат или на зрението, когато гласува в избрана от него подходяща секция, различна от секцията, в чийто избирателен списък е вписан.
Избирателят се вписва в допълнителния избирателен списък.
Декларацията се прилага към този списък и е неразделна част от него.